Standardize Mini-Mental Test (SMMT)

Mini-Mental Test Nedir

Mini Mental Testi (MMT) klinik uygulamalarda hafif demans tanısı için kullanılır. Globalde bilişsel fonksiyonları değerlendirir. Yönelim, kayıt hafızası, hatırlama, lisan, dikkat ve hesaplama alt boyutlarından oluşur. Folstein ve arkadaşları 1975’te orjinal halini ortaya çıkarmıştır. 2002 yılında Gürgen ve arkadaşları MMT’yi standardize etmiştir. 

Nöropsikiyatrik muayene yöntemlerinden kantitatif biçimde değerlendiren standart testlerin çok fazla soru içermesi ve bu testlerin uygulama süresi 30 dakikayı geçtiği için MMT, deliryum ve/ya demans içeren yaşlıların muayenesinde uygulama süresi daha kısa bir standart test olarak üretilmiştir. Test, ilgili klinik sendromları ayırabilme açısından sınırlı bir özgüllüğe sahiptir.

MMT farklı demans türlerini ayırabilir. Çalışmalara göre Lewy cisimcikli demans, vasküler demans, ve Parkinson hastaları Alzheimer hastalarına göre hatırlama ve yönelim alt boyutlarında manidar olarak daha yüksek puan almışlardır. Ancak bu testin sistematik incelemeleri, bu testin Alzheimer geliştirme olasılığı yüksek olan yüksek riskli bireyleri tanımlamak için tek başına ve tek seferlik kullanılabilecek bir test olarak destekleyecek hiçbir kanıt göstermemiştir.

MMT, bilişsel fonksiyonları değerlendirme açısından daha kapsamlı WAIS ve Modifiye Blessed Test ile yüksek korelasyon göstermektedir. Ayrıca, MMT ile kraniyal BT filmleri karşılaştırıldığında kraniyal anormallikler ve serebral ventriküllerin hacimleri, SPECT ile serebral perfüzyon defistleri gibi ölçümler arasında da korelasyon göstermektedir.

MMT’nin avantajları arasında testin uygulama süresinin kısa olması ve testi uygulamak için özel bir ekipman veya eğitime gerek olmamasıdır. Alzheimer’in boylamsal değerlendirmesinde güvenilir ve geçerli ölçümler sağlamaktadır. Dezavantajları arasında ise MMT’nin kullanımı yaş, eğitim gibi demografik faktörlerden etkilenir. En büyük dezavantajı hafif bilişsel bozukluğa duyarlı olmaması, hafif Alzheimer hastalığı olan bireyleri normal bireylerden yeterince ayırt edememesidir. Ayrıca, Alzheimer hastalığındaki meydana gelen ilerleyici değişikliklere duyarsız kalması nedeniyle eleştirildi. MMT’nin içeriği büyük ölçüde sözeldir. Görsel-uzamsal ve/ya yapısal uygulamalarla yeterli ölçme ögeleri barındırmaz. Bu sebeple, fokal lezyonların neden olduğu bozukluğun tespit edilmesindeki faydası belirsizdir.

Mini-Mental Test İçeriği

MMT 11 maddeden oluşmaktadır ve bu sorular 5 ana başlık altında toplanmaktadır: Yönelim, kayıt hafızası, hatırlama, lisan, dikkat ve hesaplama. 11 madde toplamda 30 puan üzerinden değerlendirilir. Testin uygulama süresi 5-10 dk arasında değişir. Ancak test için süre tutulmaz.

Mini Mental test iki kısma ayrılır. Bunlar sözel cevapların gerektirdiği ilk kısım. Bu ilk kısım yönelim, kayıt hafızası ve dikkat ve hesaplama, hatırlama alt bölümleriyle ilgili görevleri içerir. Alınabilecek azami puan 21’dir. Testin ikinci kısmıysa lisan alt bölümünü içerir. Nesneleri isimlendirme, Sözlü ve yazılı komutları takip etme, spontane olarak cümle yazma ve poligon şekli kopyalama görevlerini içerir. Alınabilecek azami puan 9’dur. Testin ikinci kısmında okuma ve yazma görevleri olduğu için görme bozukluğu olan hastalarda ilgili görevleri tamamlamak biraz daha zor olabilir. Soruların yazı fontu büyütülerek bu sorunun önüne geçilebilir.

30 puan üzerinden yapılan değerlendirmede 24 veya daha üstü normal bir biliş durumunu belirtir. Aşağısında ise (19-23) hafif, (10-18) orta, (<=9) ise ağır bir bilişsel bozulmayı belirtir. Bu ham puanlar ayrıca yaş ve eğitim durumu ile karşılaştırılıp doğrulanması gerekmektedir. Yani bir katılımcı 30 puan üzerinden 30 yapsa da demans ihtimali yine de dışlanmamalıdır. Düşük veya çok düşük skorlar başka zihinsel bozuklukların etkisi olabilir ya da bireydeki motor noksanlık yüzünden çizememe, talimatları düzgünce okuyabilme veya dinleyebilmesine sebep olabilecek duyma veya görme problemleri gibi fiziksel problemler testten düşük puan almasına sebep olabilir.

Testin Bazı Psikometrik Özellikleri

Testin orjinal versiyonundaki örneklemde demans hastalarında ortalama puan 9.7, bilişsel bozukluk belirtilerini içeren depresyon hastalarında 19.0, duygu durum bozukluğu olan hastalarda 25.1, Normal kriterlerini taşıyan bireylerde ise 27.6’ydı. Yani, “MMT puanları bilişsel bir zorluk varlığında puanlamanın düşeceği ve bilişsel zorlanma/zorluğun demans tanısı almış bireylerde depresyon tanısı almış bireylere göre daha fazladır” şeklindeki klinik görüşe uygun olarak örneklem içinde puan dağılımı gözlemlenmiştir.

MMT’nin orjinal versiyonu test tekrar test güvenirlik yöntemiyle test edilmiştir. İlk sefer testin uygulandığı aynı örnekleme 24 saat sonra aynı denetçi ve benzer çevresel şartların varlığında ikinci kez test uygulanmıştır. Buna göre test-tekrar test güvenilirliği için Pearson korelasyon katsayısı 0.89 çıkmıştır.

Ayrıca orjinal MMT ve Verbal IQ testi arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur [Pearson korelasyon analizi yapılmıştır.(r=0.78, p<.001)]. Orjinal MMT ve ve Performans IQ test arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur [Pearson korelasyon analizi yapılmıştır.(r=0.66, p<.01)]

Standardizasyon çalışmasında uygulayıcılar arası güvenilirlik yüksek bulunmuştur [Pearson r= 0.99, Kappa= 0.92]. Standardizasyon çalışmasında 18-29 aralığındaki tüm eşik değerlerinin özgüllük, pozitif/negatif yordayıcı değerleri ve Kappa değerleri aşağıdaki tabloda verilmiştir. 23/24 eşik değerinin hafif demanslı bireylerden normal bireylerden ayırmada en uygun değer olarak gözlemlemiştir. Hafif demanslı tanısında yüksek duyarlılık (0,91) ve özgüllüğe (0,91) sahiptir. Ayrıca uygulayıcılar arası güvenilirlik değeri de yüksek bulunmuştur. Bu değer 0,91 düzeyinde duyarlılık ve 0,95 düzeyinde özgüllüğe, pozitif negatif yordayıcı değeri 0,90   0, 95 ve Kappa değeri 0,86’dır. Bu eşik değerde sahte pozitif oranı %10, sahte negatif oranı %5 düzeyinde bulunmuştur. Bu sonuçlar dünya literatürüyle karşılaştığında uyum göstermektedir. MMT’yi çıkaran Folstein ve arkadaşları (1975 ve 1985) DePaulo ve Folstein (1978) bilişsel olarak değerlendirilen nörolojik rahatsızlığı olan yaşlıların hepsinin 24 puan ve üstü aldığını belirtmiştir.

Molloy ve arkadaşlarının hazırladığı versiyonun şekil kopyalama bölümünde “iki yani dört kenarlı bir figür oluşturacak şekilde iç içe geçmiş beşgenlerin kopyalanması” önerisini Gürgen ve arkadaşları uymamıştır. İç içe geçmiş beşgenlerin orijinal biçimine sağdık kalınmıştır. Kayıt hafızası ve hatırlama bölümlerinde Folstein ve Molloy’un formundaki kelimelerden farklı olarak Türkçede heceleme olarak birbirine benzeyen ve farklı semantik (anlamsal) kategorilerden “masa bayrak elbise” seçilmiştir. Cümle tekrarı bölümünde “no, ifs, ands, ors, buts” kelimeleri tam olarak Türkçede anlamlı bir karşılığı olmadığı ve testteki tekrar yeteneğini korumak için “eğer ve fakat istemiyorum” şeklinde çevrilmiştir.

Test İle İlgili Bazı Tavsiyeler

MMT’den maksimum bir şekilde faydalanmak için Tombaugh ve Mclntyre (1992) tavsiyelerini uygulanmalıdır:

• Mmt bilişsel bozukluğu gözlemlemek veya düşük puanların ileri bir değerlendirmenin gerektirebileceği bir ek tanı aracı olarak kullanılmalıdır.
• Bilişsel bozukluğu sınıflandırmak için 4 farklı kesme puan sınıfı kullanılmalıdır. Bunlar: 24-30: Bilişsel bozukluk yok, 19-23: hafif bilişsel bozukluk, 10-18: orta bilişsel bozukluk: <=9: ağır bilişsel bozukluk
• Demans veya farklı demans formlarının ayırt edilebileceği tek başına bir tanı aracı olarak kullanılmamalıdır.
• Ancak mmt puanları çeşitli bilişsel bozukları sınıflandırmak veya demans hastalarındaki seri bozuklukları belgelendirmek (ispatlamak) için kullanılabilir.
• MMT’nin klinik olarak uygulanacak birey ilkokul 8. Sınıf eğitimden düşük bir eğitim düzeyi varsa veya akıcı bir Türkçesi yoksa uygulanmamalıdır. Bu tavsiye, düşük eğitim düzeylerinin, normal denekleri bilişsel bozukluğu olacak şekilde yanlış sınıflandırma olasılığını önemli ölçüde artırdığını gösteren kanıtların ağırlığını kabul etmektedir.

Ayrıca Molloy ve Standish’in (1997) MMT’nin Standardize Kılavuza uygun kullanıldığında uygulayıcılar arası varyansın %76 oranında azalarak güvenilirliğin arttığı bulgusuna uymaktadır.

Sonuç

Bu yazıda klinikte hafif demans tanısını koymada yardımı olan Standardize Mini-Mental Test’i ele aldım. Ayrıca, testin içeriğinden, bazı psikometrik özelliklerinden ve testin uygulanmasıyla ilgili bazı tavsiyelerden bahsettim.

Kaynaklar ve İleri Okumalar

• Güngen, C., Ertan, T., Eker, E., Yaşar, R., ve Engin, F. (2002). Standardize Mini Mental Testinin Türk toplumunda hafif demans tanısında geçerlik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 13, 273-281.
• https://en.wikipedia.org/wiki/Mini%E2%80%93Mental_State_Examination
• Folstein, MF; Folstein, SE; McHugh, PR (1975). “”Mini-mental status”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician”. Journal of Psychiatric Research. 12 (3): 189–98. doi:10.1016/0022-3956(75)90026-6. PMID 1202204.
• Folstein M, Anthony JC, Parhad I, Duffy B, Gruenberg EM. The meaning of cognitive impairment in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1985 Apr;33(4):228-35. doi: 10.1111/j.1532-5415.1985.tb07109.x. PMID: 3989183.
• DePaulo JR, Folstein MF. Psychiatric disturbances in neurological patients: detection, recognition, and hospital course. Ann Neurol 1978;4:225-228.
•  Tombaugh, TN; McIntyre, NJ (1992). “The mini-mental Status Examination: A comprehensive Review”. JAGS. 40 (9): 922–935. doi:10.1111/j.1532-5415.1992.tb01992.x. PMID1512391.
• Molloy DW, Standish TI. A guide to the standardized Mini-Mental State Examination. Int Psychogeriatr. 1997;9 Suppl 1:87-94; discussion 143-50. doi: 10.1017/s1041610297004754. PMID: 9447431.
• Palmqvist, S; Hansson, O; Minthon, L; Londos, E (December 2009). “Practical suggestions on how to differentiate dementia with Lewy bodies from Alzheimer’s disease with common cognitive tests”. International Journal of Geriatric Psychiatry. 24 (12): 1405–12. doi:10.1002/gps.2277. PMID 19347836.
• Jefferson, AL; Cosentino, SA; Ball, SK; Bogdanoff, B; Leopold, N; Kaplan, E; Libon, DJ (Summer 2002). “Errors produced on the mini-mental status examination and neuropsychological test performance in Alzheimer’s disease, ischemic vascular dementia, and Parkinson’s disease”. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 14 (3): 311–20. doi:10.1176/appi.neuropsych.14.3.311. PMID 12154156.
• Ala, TA; Hughes, LF; Kyrouac, GA; Ghobrial, MW; Elble, RJ (June 2002). “The Mini-Mental Status exam may help in the differentiation of dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease”. International Journal of Geriatric Psychiatry. 17 (6): 503–9. doi:10.1002/gps.550. PMID 12112173.

BURAK BÜYÜKYAPRAK

CEO